Schlaganfälle gelten hierzulande als zweithäufigste Todesursache nach Herz-Kreislauferkrankungen und fast ein Drittel der Überlebenden bleibt dauerhaft beeinträchtigt. Auf Einladung der Mediengruppe Österreich diskutierten Priv. Doz. Dr. Julia Ferrari, Prim. Univ.-Prof. Dr. Sybille Kozek-Langenecker, Doz. Dr. Alexander Niessner und der Präsident des Österreichischen Herzverbandes Franz Radl unter der Leitung von Patientenombudsmann Franz Bittner über Risiken, medizinische Versorgung und Prävention.
Franz Bittner: In Österreich erleiden jährlich ca. 24.000 Menschen einen Schlaganfall und dieser ist damit die zweithäufigste Todesursache nach Herz- und Kreislauferkrankungen. Frauen sind davon stärker betroffen als Männer. Gibt es dafür eine Erklärung?
Dr. Ferrari: Frauen haben häufiger Vorhofflimmern als Männer, da die Frauen älter werden und der Frauenanteil größer ist.
Radl: Bei uns in der Gruppe haben wir festgestellt, dass die Damen ihre Beschwerden auf andere Ursachen schieben, nur nicht auf eine Erkrankung. Frauen zögern den Arztbesuch oft zu lange hinaus.
Dr. Ferrari: Wir haben das im österreichischen Schlaganfallregister ausgewertet und stellten fest, dass Frauen – am Beispiel der Rate der Patientinnen die eine Thrombolyse erhalten – gleich wie Männer behandelt werden. Sie erleiden aber intensivere Schlaganfälle als Männer.
Wir haben in Österreich 38 Stroke Units, acht davon in Wien. Ist dadurch die Mortalität bei Schlaganfällen zurückgegangen?
Dr. Ferrari: Ja, es gibt Daten, dass allein durch die Behandlung in einer Stroke Unit zu einem verbesserten Outcome nach drei Monaten und zu einem verlängerten Leben führt.
Dr. Niessner: Ich sehe durchaus einen Vorteil, dass durch eine spezifische Behandlung der medizinische Erfolg wesentlich schneller und besser geworden ist.
Radl: Die gleiche Erfahrung haben auch wir im Herzverband gemacht.
Kommt es vor, dass man einen Insult nicht erkennt?
Dr. Ferrari: Es ist leider so, dass ein Drittel aller Österreicher die häufigsten Schlaganfallsymptome nicht kennt. Dadurch kommt es oft zu einer starken Verzögerung, bis der Patient in einer Stroke Unit landet. Im Schnitt dauert es vom Auftreten der Symptome bis zum Erreichen des Krankenhauses 120 Minuten. Leider kommen manche Patienten erst nach dem therapeutischen Zeitfenster von viereinhalb Stunden zu uns.
Als vor Jahren die neuen, Blut verdünnenden Noax-Medikamente auf den Markt kamen, gab es eine ökonomische und medizinische Diskussion. Welche medizinischen Möglichkeiten haben sie heute bei der Vermeidung von Schlaganfällen?
Dr. Ferrari: Ich kann sagen, dass bei Patienten, die unter Vorhofflimmern leiden, die Datenlage eindeutig für die modernen Noax Medikamente spricht, da diese die Verhinderung eines neuerlichen Schlaganfalles mehr gewährleisten als Marcoumar. Die Blutungsrate ist geringer. Das heißt, wenn wir einen Patienten neu einstellen, gibt es an nicht mehr sehr viele Gründe, ihn auf Marcoumar einzustellen, außer bei einer mechanischen Herzklappe.
Dr. Niessner: Wir Ärzte freuten uns über diese Diskussion Noax versus Marcoumar, weil das aus meiner Sicht der wichtigste Effekt war, dass wir von einer Verschreibungsrate von 50 Prozent auf über 70 Prozent angestiegen sind. Hauptproblem war, dass viele Patienten gar kein Blut verdünnendes Medikament bekommen haben, obwohl sie es benötigt hätten. Die Noax-Medikamente erleichtern das tägliche Handling, man benötigt keine Laborkontrolle mehr und sie werden fix dosiert eingenommen. Der große Vorteil aus meiner Sicht ist, dass mit Noax Blutungen im Hirn um die Hälfte reduziert wurden.
Dr. Ferrari: Eine Marcoumar Therapie ist nur dann wirksam, wenn der Patient richtig eingestellt ist. Die meisten, die zu uns kommen, haben leider einen Wert, der nicht im therapeutischen Bereich liegt. Das bedeutet, sie sind nicht geschützt. Wenn nicht mindestens 60 Prozent von diesen Werten im therapeutischen Bereich sind, ist das Marcoumar nicht sinnvoll. Diese Patienten werden dann von uns umgestellt.
Handeln Ihre Kollegen im niedergelassenen Bereich danach und wie ist die Quote bei Marcoumar versus Noax?
Dr. Niessner: Es ist klar, dass zuerst einmal ausprobiert, Erfahrung gesammelt wird und dass der niedergelassene Bereich dann mit ein bisschen Verzögerung nachzieht. Für den niedergelassenen Bereich ist wichtig zu wissen, dass die Therapie effizient ist.
Dr. Kozek: Wenn ich das von Seiten der Notfallmedizin betrachte, dann sind noch immer sehr viele unter Marcoumar. Aber wir nehmen wahr, dass die NOAX großzügiger verschrieben werden, speziell im akutmedizinischen Bereich. Was wir aber auch wahrnehmen ist, dass viele Menschen mit Vorhofflimmern noch immer nicht mit Blut verdünnenden Medikamenten versorgt werden.
100.000 Menschen haben in Österreich diagnostiziertes Vorhofflimmern. Wird diese Erkrankung von den Patienten unterschätzt?
Dr. Ferrari: Ich glaube, wenn man einem Patient sagt: „Sie haben ein fünffach-erhöhtes Schlaganfallrisiko“ bleibt diese Zahl im Gedächtnis. Damit wird den Patienten bewusst, dass sie mehr für die Prävention machen müssen.
Was kann der Patient präventiv machen?
Dr. Niessner: Es sind zwei Schritte, wo man ansetzen muss. Eines ist die Wahrnehmung. Hab ich Vorhofflimmern? Da gibt es von der europäischen Herzgesellschaft die Empfehlungen, dass, wenn man einen unregelmäßigen Puls tastet, zum Hausarzt gehen und dieser ein EKG schreiben sollte. Das ist eine Empfehlung für alle Personen ab 65 Jahren. Stellt sich heraus, der Patient hat Vorhofflimmern, sollte ein Blutverdünnungsmittel verschrieben werden. Auch wenn das Vorhofflimmern nur anfallsweise auftritt, ist das Risiko einen Schlaganfall zu bekommen, genauso hoch, wie bei ständigem Vorhofflimmern.
Dr. Kozek: Das Gefährliche ist, es tut nicht weh, man spürt es nur. Es ist wichtig, dass dieses Symptom ernst genommen wird. Dich höre auch immer wieder von Patienten, die keine Blutverdünner einnehmen, diese aber benötigen würden: „Das ist mir verboten worden, da ich Sport betreibe.” Man muss als Arzt auch Patientenwünsche und Präferenzen berücksichtigen, die bei der Verordnung und beim Aufklärungsgespräch einfließen müssen. Da muss eingehakt werden, auch in der Alternativaufklärung. Neben Marcoumar und gibt es die neuen Noax. Diese haben den Vorteil, dass man bei einer Notsituation mit blutenden Verletzungen rasch etwas dagegen tun kann, indem man ein Gegenmittel gibt und die Blutung managt.
Sie sprechen das am Markt befindliche Antidot an.
Dr. Kozek: Ja natürlich, das ist die Alternativaufklärung. Was kann ich einnehmen, um sowohl mein Schlaganfallrisiko zu reduzieren, als auch noch meine Wünsche und meine sportlichen Neigungen leben zu können?
Der Patient, der noch keinen Schlaganfall, aber Vorhofflimmern hat und ein NOAX-Medikament nimmt, der kann seine sportlichen Bedürfnisse nach wie vor ausüben. Das wäre sogar gesünder, als wenn er keinen Sport machen würde.
Radl: Die Reha Zentren sind schon auf Sport umgestiegen. Heute ist das Krafttraining in der Rehabilitation nach einem Schlaganfall sehr wichtig geworden und auch die Verordnungen für Marcoumar werden immer weniger. Der Patient erspart sich die Labor- und einige Kontrolluntersuchungen beim Hausarzt.
Dr. Kozek: Ich möchte zu den Kosten etwas sagen, das ist ein Thema, das man gerne verschweigt. Es werden meist nur die direkten Medikamentenkosten aber nicht die tatsächlichen Kosten angeführt. Die Kosten für Rehabilitation, Berufsunfähigkeitspensionen, Pflege usw. werden meist nicht miteinbezogen, unabhängig vom persönlichen Leid der mittelbar und unmittelbar betroffenen Menschen. Würden die gesamten Kosten betrachtet werden, dann würden sie zugunsten der Noax-Medikamente ausfallen. Das zeigen uns die Reallife Daten und die Studien.
Hat ein Notfallpatient der Noax nimmt, im Notfall einen Vorteil gegenüber Marcoumar Patienten?
Dr. Kozek: Auch bisher konnten wir die Blutungen bei Marcoumarpatienten managen. Nur beruhte das darauf, dass wir Vitamin K als Gegenmittel gegeben haben, das dauert aber sehr lange, bis es wirkt. Wir haben also oft in der Notsituation – wie beispielsweise eines Verkehrsunfalls – ein Konzentrat an Gerinnungsfaktoren gegeben, die der Körper unter dem Einfluss von Marcoumar nicht ausreichend gebildet hat. Das tun wir auch heute noch, wenn Patienten unter Marcoumar einen Unfall haben. Der Nachteil daran ist, dass diese Gerinnungsfaktorenkonzentrate die Neigung haben, Thrombosen zu bilden, die vielleicht auch zu einem Schlaganfall führen können. Da hilft uns ein Antidot, das es gegen ein Noax-Medikament bereits gibt. Der Vorteil des Antidot besteht darin, dass es keine eigenständige gerinnungsfördernde Wirkung hat, sondern nur die Wirkung des Gerinnungshemmers blockiert. Meiner Meinung nach ist die Verfügbarkeit dieses Antidots eine neue Ära und ein neuer Sicherheitsstandard.
Was kann man einem Patientin mit Vorhofflimmern empfehlen?
Dr. Niessner: Sehr viel. Die Labormessungen sollten abgelöst, und durch umfassende Betreuung der Patienten durch ihre Hausärzte ersetzt werden. Die Patienten haben natürlich auch andere Erkrankungen, sie haben Beschwerden durch das Vorhofflimmern. Einerseits wollen wir die anderen Krankheiten herausfinden und abklären, warum der Patient ein Vorhofflimmern bekommen hat. Andererseits ist es unser Ziel, das Leben des Patienten mit Vorhofflimmern möglichst natürlich, angenehm und beschwerdearm zu gestalten. Hauptaugenmerk bei den Begleiterkrankungen bei der Primärprävention, ist der Bluthochdruck. In den Studien im Vorfeld hatten 90 Prozent der Patienten Bluthochdruck. Bluthochdruck und Vorhofflimmern hängen eng zusammen. Der Patient brauche eine gute Blutdruckeinstellung, um die Wahrscheinlichkeit eines Anfalls zu reduzieren.
Radl: Das Wichtigste ist, dass die Patienten ihre Medikamente auch einnehmen. In dieser oft schwierigen Situation für den Patienten geben wir im Herzverband – viele von uns haben auch diese Erkrankungen – solidarische Unterstützung. Unter Gleichgesinnten ist es leichter, sich den medizinischen Bedingungen anzupassen und sich mit den Mitgliedern und medizinischen Experten auszutauschen.
Haben die Patienten nach einem Schlaganfall eine höhere Compliance?
Dr. Ferrari: Wenn man Patienten erklärt, dass ein chronischer Bluthochdruck, der nicht gesenkt wird, auch zur Demenz führt, sind sie eher bereit, etwas gegen Bluthochdruck zu tun. Es gibt auch neue Erkenntnisse, dass man in der Primärprävention den Bluthochdruck auf 120/80 senken sollte. Zu allererst steht natürlich die körperliche Aktivität. Bei einer halben Stunde Bewegung pro Tag hat man ein um 40 Prozent niedrigeres Herzinfarktrisiko. Das Schlaganfallrisiko wird auch um 27 Prozent reduziert. Bei Rauchern ist das Risiko für einen Schlaganfall um 50 Prozent höher.
Welche Bedeutung hat die CT und die MRT Diagnostik für einen Schlaganfallpatienten?
Dr. Ferrari: Eine sehr große, denn das Wichtigste ist, eine Blutung auszuschließen oder festzustellen. Dies passiert mittels CT oder in speziellen Fällen – wenn der Zeitpunkt des Insults nicht mehr ermittelbar ist – mit dem MRT.
Sind wir in der Rehabilitation von Schlaganfällen erfolgreich?
Dr. Ferrari: Meines Erachtens ja. Trotzdem finde ich, gibt es zu wenig Einrichtungen. Die Wartezeiten für die Rehabilitation sind zu lange. Auch mehr ambulante Rehabilitationseinrichtungen wären wünschenswert. Patienten, die einen raschen Termin zur Reha bekommen haben, zeigen durchwegs gute Ergebnisse, da in den ersten 90 Tagen am besten rehabilitiert werden kann.
Dr. Niessner: Die stationäre Reha ist ganz wichtig. Wenn man sich etwas viele Jahrzehnte falsch angewöhnt hat, braucht es einfach einige Zeit, um auch Abstand zu gewinnen. Das geht nicht im Alltag.
Die Experten-Runde
Doz. Dr. Alexander Niessner: Facharzt für Innere Medizin, Kardiologe an der Abteilung für Innere Medizin II an der Medizinischen Universität Wien tätig.
Priv. Doz. Dr. Julia Ferrari: Fachärztin für Neurologie am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien.
Prim. Univ.-Prof. Dr. Sybille Kozek-Langenecker: Leiterin der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin am EKH Wien.
Franz Radl: Präsident des Österreichischen Herzverbandes (Landesverband Wien)